“Kroon- of brugbehandeling ingrijpender dan vaak gedacht”

30 januari 2015

Prof. dr. Nico Creugers richt zich aan het Radboudumc op aandoeningen aan de mond waarbij de functie in gevaar komt, met de nadruk op de prothetische behandeling daarvan. De Nijmeegse hoogleraar schreef daarom mee aan het geheel nieuwe standaardwerk Kronen en bruggen, dat binnenkort verschijnt. Een mooi moment om Creugers aan de tand te voelen over een aantal hot topics rond kronen en bruggen.

Het voorgaande boek Kroon- en Brugwerk stamt uit 1995. Is de tekst alleen geactualiseerd of was er een compleet nieuwe inhoud nodig?

Sinds het verschijnen van het boek van Käyser en medewerkers twintig jaar geleden heeft het vakgebied te veel wetenschappelijke en praktische ontwikkelingen gezien om met een simpele herziening te verwerken. Daarom heb ik samen met mede-redacteuren dr. Dick Witter en prof. dr. Cees de Baat een geheel nieuw standaardwerk over dit onderwerp opgezet. Het bouwt wel voort op de uitgangspunten van Käyser. In deze nieuwe uitgave leggen we het accent op de wetenschappelijke achtergrond en theoretische uitgangspunten, toegespitst op de interactie tussen vaste prothetische constructies en de mond en daaraan gerelateerde functies.

Daarnaast besteden we veel minder aandacht aan de directe praktische werkwijze en attributen, zoals preparatiemethoden en verschillende materialen. De ontwikkelingen op dat gebied gaan zo snel dat het boek bij verschijnen alweer achterhaald zou zijn, of we moeten voortdurend herzieningen gaan uitbrengen. Bovendien heeft elk opleidingsinstituut eigen voorkeuren voor technieken of behandelingen: in Groningen doen ze iets linksom, terwijl ze het in Amsterdam rechtsom doen. Daarom schrijven we slechts beperkt over de techniek en meer over de overwegingen daaromheen en aspecten die worden over- of onderschat.

Welke aspecten zijn dat?
Onderschat wordt hoe ingrijpend de behandeling is. Het woord ‘behandeling’ heeft een zeer positieve connotatie, maar feitelijk is een behandeling een interventie. Niet iedereen realiseert zich dat. Je moet je afvragen of de interventie daadwerkelijk bijdraagt aan het behoud van het gebit, want je slijpt voor een kroon of brug een deel van het bestaande element weg. Is het middel niet erger dan de kwaal? Moet je echt wel ingrijpen? Uit onderzoek weten we inmiddels dat lang niet elk verloren gebitselement vervangen hoeft te worden. We weten beter wanneer we wel en wanneer we niet moeten ingrijpen, dus die afweging wordt de laatste jaren steeds belangrijker. Ik heb de indruk dat lang niet alle tandartsen voldoende aandacht aan die afweging besteden, vandaar dat wij in het boek daar de nadruk op hebben gelegd.

Het uiteindelijke doel van restauratieve tandheelkunde is te zorgen dat een patiënt zo lang mogelijk een zo natuurlijk mogelijk functioneel gebit heeft. Bij een keuze voor een behandeling moet je daarom een visie hebben op de status van de patiënt en zijn mond over een jaar of twintig. Hoe draagt mijn ingrijpen daaraan bij? Die vraag hoort elke tandarts zich te stellen.

Wat wordt overschat, is dat de gebruikte techniek de kwaliteit van de behandeling bepaalt. Voor een deel is dat waar, maar een prothetische constructie kan nog zo state-of-the-art zijn, als hij er eigenlijk niet hoeft te zitten, dan heeft de patiënt niet de voor hem beste behandeling gekregen. Hopelijk zal ons boek eraan bijdragen dat patiënten zo veel mogelijk de juistebehandeling krijgen, en niet alleen de technisch meest indrukwekkende.

Wat is naast de beslissing om al dan niet te behandelen verder belangrijk bij kroon- en brugwerk?
Het goed informeren van de patiënt over de behandeling. Een kroon of brug is behalve fysiek ingrijpend ook kostbaar. Alleen dat is al een reden om goed met de patiënt te praten over de behandeling en de verwachtingen ervan. Kronen en bruggen worden al ruim honderd jaar geplaatst, dus we hebben er veel verschillende vormen van gezien. Vroeger werden ze van goud gemaakt, en was het in trek om met goud in je mond je rijkdom te laten zien. Later veranderde dat: de kroon moet er nu juist zo natuurlijk mogelijk uitzien, hoewel er in sommige (sub)culturen weer een uitdrukkelijke voorkeur voor goud is. De wensen van de patiënt zijn dus cruciaal voor hoe je een behandeling uitvoert.

Wat zijn de valkuilen bij kroon- of brugwerk?
Vaak gaat het mis in de communicatie met de patiënt. De tandarts constateert een probleem en vertelt de patiënt dat hij het kan oplossen, maar de oplossing blijkt achteraf niet aan het verwachtingspatroon van de patiënt te voldoen. Het kan best zijn dat die verwachting niet waar te maken is, maar vaak is deze niet of onvoldoende besproken. Dat kan voor een deel ook aan de patiënt liggen, maar die weet niet wat er wel of niet mogelijk is. Het goed bespreken van het behandelplan en het verwachte resultaat is een groot verbeterpunt voor veel tandartsen.

Op technisch gebied is het maken van de afdruk een zwak punt in het proces. Afdrukfouten werken door in het hele proces: als de tandtechnicus aan de slag gaat met een niet-perfecte afdruk, kan de gemaakte kroon of brug nooit voor 100% passen, zodat deze vaak terug of zelfs opnieuw moeten. Dat kost tijd en geld. Met een digitale scan heb je dit probleem veel minder, maar helaas is die alleen mogelijk wanneer de aangedane plaats goed zichtbaar is. Het maken van fysieke afdrukken blijft dus in een aantal gevallen noodzakelijk.

Wat is het meest gekozen type kroon en/of brug? 
Dat zal een volledig keramisch product zijn, al weet ik geen exacte cijfers. Keramische kronen en bruggen zijn prijstechnisch aantrekkelijk; goud is ontzettend duur tegenwoordig. Het is ook een duurzaam materiaal, want de kern van zirkoniumoxide is zeer stevig. Bovendien kun je keramische kronen en bruggen goed middels CAD/CAM vervaardigen, met goud kan dat niet.

Wat ik wel zie, is dat we in Nederland minder kronen en bruggen plaatsen dan in landen als Duitsland en Zwitserland, waar nog veel technischer tegen het vakgebied wordt aangekeken. Bij ons is toch sprake van ‘concurrentie’ van directe restauratiematerialen. Die bieden een alternatief, waardoor een kroon of brug niet meer noodzakelijk is. Maar een kroon of brug is nog steeds dé manier om kwalitatief het beste een tand of kies te herstellen of vervangen: deze is beter passend te maken, waardoor er minder vuil tussen kroon en element kan komen, het materiaal is gladder waardoor er minder plaque aan kan hechten en een kroon of brug is mooier te vormen. Bovendien zijn ze heel stabiel. Allemaal eigenschappen die composietvullingen in mindere mate of niet hebben. Aan de andere kant is een composiet minder kostbaar, wat voor patiënten aantrekkelijk kan zijn. Ook ben je bij een composietvulling in één zitting klaar, waar er voor een kroon of brug minimaal twee nodig zijn, en hoef je bij een composietvulling veel minder van het gezonde deel van het element weg te slijpen om te kunnen behandelen.

Een afweging die waarschijnlijk per patiënt verschilt...
Ook hier geldt: overleg goed met de patiënt, bespreek de wensen en verwachtingen. De ene patiënt is de andere niet. Je moet denken in generaties van behandelingen. In het begin, op jonge leeftijd: behandel zo simpel mogelijk. Dan komt er een leeftijd waarop de mond stabieler is en de patiënt zich een duurdere behandeling kan veroorloven. De patiënt vindt het belangrijk om een mooie, goede prothese te krijgen en kan deze goed verzorgen. Dat biedt weer andere behandelopties. Vervolgens komt er een leeftijd waarop je juist terughoudender moet zijn: weegt het ongemak van de behandeling nog wel op tegen de kwaal? Het inzicht dat de patiënt zo belangrijk is in dat keuzeproces, dat is de afgelopen twintig jaar wel flink gegroeid.

Hoe ziet u de toekomst van kronen en bruggen in de tandheelkunde?
Toen ik begon met studeren dacht ik: misschien help ik de noodzaak van kronen en bruggen wel de wereld uit. Dat idee heb ik inmiddels niet meer. Er zullen altijd kronen en bruggen nodig blijven, al worden het er steeds minder. Dat komt doordat er meer vanuit de patiënt wordt geredeneerd: niet elke patiënt dezelfde behandeling en altijd afwegen of de behandeling niet erger is dan de kwaal. Deze personalized medicine zien we in de hele geneeskunde ontstaan. Bij de huisarts krijgt ook niet meer elke patiënt met hetzelfde kuchje hetzelfde pilletje. Ik hoop dat die trend naar minder maar beter ingrijpen zich in de toekomst doorzet.

Dit artikel is een verkorte versie van het interview met prof. dr. Creugers in het februarinummer van Dental Tribune. Deze editie verschijnt op 3 februari 2015.

De koerier Wij halen en brengen uw werk!